INFEKSI DI DAERAH PEMASANGAN IMPLANT

A.  INDIKASI
• Pemakaian KB yang jangka waktu lama
• Masih berkeinginan punya anak lagi, tapi jarak antara kelahirannya tidak terlalu dekat.
• Tidak dapat memakai jenis KB yang lain

B.     KONTRA INDIKASI
- Hamil atau diduga hamil, Pendarahan Vagina tanpa sebab.
- Wanita dalam usia reproduksi
- Telah atau belum memiliki anak
- Menginginkan kontrasepsi jangka panjang (3 tahun untuk Jadena)
- Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi
- Pasca persalinan dan tidak menyusui
- Pasca keguguran
- Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak kontrasepsi mantap
- Riwayat kehamilan ektopik
- Tekanan darah <180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah, atau amenia bulan sabit (sickle cell)
- Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen
- Sering lupa menggunakan pil
- Perdarahan pervaginan yang belum diketahui penyebabnya
- Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara
- Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi
- Miom uterus dan kanker payudara
- Ganguan toleransi glukosa

C.     KEKURANGAN
- Timbul beberapa keluhan nyeri kepala, peningkatan/ penurunan berat badan, nyeri payudara, perasaan mual, pusing kepala, perubahan mood atau kegelisahan.
- Membutuhkan tindak pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan
- Tidak memberikan efek protektif terhadap infeksi menular seksual, termasuk HIV/AIDS
- Efektifitasnya menurun jika menggunakan obat-obat tuberkulosis atau obat epilepsi.
- Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3 per 100.000 perempuan per tahun)

D.    EFEK SAMPING
1. Efek samping paling utama dari implant adalah perubahan pola haid, yang terjadi pada kira-kira 6 % akseptor terutama selama 3-6 bulan pertama dari pemakaian.
2. Yang paling sering terjadi:
- Bertambahnya hari-hari perdarahan dalam 1 siklus haid
- Perdarahan bercak (spotting)
- Berkurangnya panjang siklus haid
- Amenore, meskipun jarang terjadi dibandingkan perdarahan lama atau perdarahan bercak.
3. Umumnya perubahan-perubahan haid tersebut tidak mempunyai efek yang membahayakan diri akseptor. Meskipun terjadi perdarahan lebih sering daripada biasanya, volume darah yang hilang tetap tidak berubah.
4. Pada sebagian akseptor, perdarahan ireguler akan berkurang dengan berjalannya waktu.
5. Perdarahan hebat jarang terjadi (Cahyani, 2009).
6. Perubahan dalam periode menstruasi merupakan keadaan yang paling sering ditemui. Kadang-kadang ada akseptor yang mengalami kenaikan berat badan (Gunawan, 1999).

E.     5 TANDA- TANDA INFEKSI

Dolor

Dolor adalah rasa nyeri, nyeri akan terasa pada jaringan yang mengalami infeksi.

Kalor

Kalor adalah rasa panas, pada daerah yang mengalami infeksi akan terasa panas. Ini terjadi karena tubuh mengkompensasi aliran darah lebih banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih banyak antibody dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi.

Tumor

Tumor dalam kontek gejala infeksi bukanlah sel kanker seperti yang umum dibicarakan tapi pembengkakan. Pada area yang mengalami infeksi akan mengalami pembengkakan karena peningkatan permeabilitas sel dan peningkatan aliran darah.

Rubor

Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang mengalami infeksi karena peningkatan aliran darah ke area tersebut sehingga menimbulkan warna kemerahan.

Fungsio Laesa

Fungsio laesa adalah perubahan fungsi dari jaringan yang mengalami infeksi. Contohnya jika luka di tangan dan mengalami infeksi maka tangan tidak akan berfungsi dengan baik seperti sulit digerakkan dll.

Pada implan bisa muncul biofilm, biofilm adalah kumpulan dari sel-sel microorganisme/microba khususnya bakteri yang melekat pada suatu permukaan. Pada kondisi normal biofilm tidak berbahaya bagi tubuh, namun jika kondisi imun atau daya tahan tubuh menurun biofilm akan menjadi berbahaya. Umumnya biofilm muncul pada implan yang dipasang dengan cara kurang steril.

Adanya biofilm pada permukaan implan akan menyuburkan pertumbuhan bakteri sehingga resiko terjadi infeksi akan meningkat . Upaya pencegahannya adalah pemasangan implan dilakukan dengan steril dan selalu observasi dari tanda-tanda infeksi.

F.     PENCEGAHAN INFEKSI

Untuk meminimalisasi resiko infeksi pada klien setelah pemasangan maupun pencabutan implan,petugas klinik harus berupaya untuk menjaga lingkungan dari bebas infeksi.Untuk itu petugas perlu melakukan hal-hal sbb:

·         Meminta klien untuk membersihkan dengan sabun seluruh lengan yang akan dipasang implan dan membilasnya hingga tidak ada sabun yang tertinggal(sisa sabun dapat mengurangi efektifitas beberapa anti septik).langkah ini sangat penting khususnya bila kebersihan klien sangat kurang

·         Cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir.Untuk pemasangan dan pencabutan batang,cuci tangan dengan sabun selama 5-10 detik kemudian bila dengan air bersih yang mengalir sudah cukup

·         Pakai kedua sarung tangan yang telah disterilisasi atau diDTT.(Gunakan sepasang sarung tabgan yang berbeda untuk tindakan guna menghindari kontaminasi silang

·         Siapkan daerah pemasangan dan pencabutan dengan kapas yang telah diberi anti septik:gunakan forsep untuk mengusap kapas tersebut pada daerah pemasangan/pencabutan implan.

·         Setelah selesai pemasangan maupun pencabutan batang implan,dan sebelum malepas sarung tangan,dekontaminasi instrumen dengan larutan clorin 0,5%.Sebelum membuang atau merendam jarum dan alat suntik,isi dahulu dengan larutan clorin.9Setelah pemasangan,pisahkan plunger dari trokar.Darah kering akan menyulitkan waktu memisahkan plunger dari trokar.Rendam selama 10 menit;kemudian bilas segera dengan air bersih.

·         Kain operasi (drape)harus dicuci sebelum digunakan kembali.Setelah dipakai,taruh pada wadah kering dan bertutup

·         Dengan tetap memakai sarung tangan,buang bahan-bahan terkontaminsi(kassa,kapas,dll)kedalam wadah tertutuprapat atau kantong plastik yang tidak bocor.Jarumdan alat suntik sekali pakai(disposable) harus dibuang kedalam wadah yang tahan tusuk.

·         Masukkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%.Lepaskan sarung tangan dari dalam ke luar.

G.    TINDAKAN PEMASANGAN

ü  Menutup luka insisi

·         Temukan tepi kedua insisi dan gunakan band aid atau plester dengan kassa steril untuk menutup luka insisi.Luka insisi tidak perlu dijahit karena dapat menimbulkan jaringan parut

·         Periksa adanya perdarahan.Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan mengurangi memar(perdarahan sub kutan)

ü  Perawatan klien

·         Buat catatan pada rekam medik tempat pemasangan kapsul dan kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan.(Gambar sederhana yang memperlihatkan kira-kira tempat pemasangan keenam kapsul pada langan klien,akan sangat membantu)

·         Amati klien lebih kurang 15 sampai 20 menit untuk kemungkinan
perdarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum memulangkan klien. Beri petunjuk untuk perawatan luka insisi setelah pemasangan, kalau bisa diberikan secara tertulis.

H.    KUNCI KEBERHASILAN PEMASANGAN

·         Untuk tempat pemasangan kapsul,pilihlah lengan klien yang jarang digunakan

·         Gunakan cara pencegahan infeksi yang dianjurkan

·         pastikan kapsul-kapsul tersebut ditempatkan sedikitnya 8 cm diatas lipat siku,didaerah media lengan

·         Insisi untuk pemasangan harus kecil,hanya sekedar menembus kulit.Gunakan kalpel atau trokar tajam untuk membuat insisi.

·         masukkan trokar melalui luka insisi dengan sudut yang kecil,superfisisl tepat dibawah kulit.Waktu memasang trokar jangan dipaksakan

·         Ttrokar harus dapat mengangkat kulit setiap saat,untuk memastikan memastikan pemasangan tepat dibawah kulit

·         Pastikan 1 kapsul benar-benar keluar dari trokar sebelum kapsul berikutnya dipasang(untuk mencegah kerusakan kapsul sebelumnya,pegang kapsul yangsudah terpasang tersebut dengan jari tengah dan masuk trokar pelan-pelan disepanjang tepi jari tsb)

·         Setelah selesai memasang,bila sebuah ujung kapsul menonjol keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi,harus dicabut dengan hati-hati dan dipasang kembali dalam posisi yang tepat

·         Jangan dicabut ujung trokar dari tempat insisi sebelum semua kapsul dipasang dan periksa seluruh posisi kapsul.Hal ini untuk memastikan bahwa keenam kapsul dipasang dalam posisi benar dan pada bidang yang sama dibawah kulit.

·         kapsul pertama dan keenam harus membentuk sudut 75 derajat

·         Gambar tempat kapsul tersebut pada rekam medik dan buat catatan bila ada kejadian tidak umum terjadi selama pemasangan

I.     PETUNJUK PERAWATAN LUKA INSISI DI RUMAH

·         Mungkin akan terdapat memar,bengkak atau sakit di daerah insisi selama beberapa hari.Hal ini normal.

·         Jaga luka insisi tetap kering dan bersih selama paling sedikit 48 jam.Luka insisi dapat mengalami infeksi bila basah saat mandi atau mencuci pakaian.

·         Jangan membuka pembalut tekan selama 48 jam dan biarkan band aid ditempatnya sampai luka insisi sembuh(umumnya 3-5 hari)

·         Klien dapat bekerja secara rutin.Hindari benturan atau luka di daerah tersebut atau menambah tekanan.

·         Setelah luka insisi sembuh,daerah tersebut dapat disentuh dan ddibersihkan dengan tekanan normal.

·         bila terdapat tanda-tanda infeksi seperti demam,daerah insisi kemerahan dan panas atau sakit yang menetap selama beberapa hari,segera kembali ke klinik.

J.    BILA TERJADI INFEKSI

·         bila ada infeksi tanpa nanah, bersihkan dengan air dan sabun, atau antiseptik.

·         Berikan antibiotik yang sesuai untuk 7 hari.

·         Implan jangan dilepas dan klien diminta kembali setelah 1 minggu .

·         Bila tidak membaik, cabut implan dan pasang yang baru di lengan yang lain, atau ganti dengan metode kontrasepsi lainnya. Bila ditemukan abses, bersihkan dengan antiseptik, insisi dan alirkan pus keluar, cabut implan, lakukan perawatan luka, dan berikan antibiotik oral.

PROTEINURIA

Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m².Dalam keadaan normal, protein didalam urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional.

Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius.Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa adanya proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria biasanya bersifat sementara, tidak penting atau merupakan penyakit ginjal yang tidak progresif.Lagipula protein dikeluarkan urin dalam jumlah yang bervariasi sedikit dan secara langsung bertanggung jawab untuk metabolisme yang serius.adanya protein di dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan adanya penyebab/penyakit dasarnya.Adapun proteinuria yang ditemukan saat pemeriksaan penyaring rutin pada orang sehat sekitar 3,5%.Jadi proteinuria tidak selalu merupakan manifestasi kelainan ginjal.

Biasanya proteinuria baru dikatakan patologis bila kadarnya diatas 200mg/hari.pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda.Ada yang mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya hanya sedikit diatas nilai normal.Dikatakan proteinuria massif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.

Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah protein yang cukup besar atau beberapa gram protein plasma yang melalui nefron setiap hari, hanya sedikit yang muncul didalam urin.Ini disebabkan 2 faktor utama yang berperan yaitu:

1.Filtrasi glomerulus

2.Reabsorbsi protein tubulus

Patofisiologi Proteinuria

Proteinuria dapat meningkatkan melalui salah satu cara dari ke-4 jalan yaitu:

1.Perubahan permeabilitas glumerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein plasma normal terutama abumin.

2.Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi.

3.Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal,Low Molecular Weight Protein (LMWP) dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.

4.Sekresi yang meningkat dari mekuloprotein uroepitel dan sekresi IgA dalam respon untuk inflamasi.

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein.Sejumlah besar protein secara normal melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus.Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma ke dalam urin (proteinuria glomerulus).Protein yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi di absorbsi kembali oleh tubulus proksimal.Pada individu normal ekskresi kurang dari 150 mg/hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari sisa protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus atau sejumlah kecil β-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptida.

Dalam keadaan normal glomerulus endotel membentuk barier yang menghalangi sel maupun partikel lain menembus dindingnya.Membran basalis glomerulus menangkap protein besar (>100 kDal) sementara foot processes dari epitel/podosit akan memungkinkan lewatnya air dan zat terlarut kecil untuk transpor melalui saluran yang sempit.Saluran ini ditutupi oleh anion glikoprotein yang kaya akan glutamat,aspartat, dan asam silat yang bermuatan negatif pada pH fisiologis.Muatan negatif akan menghalangi transpor molekul anion seperti albumin.

Mekanisme lain dari timbulnya proteinuria ketika produksi berlebihan dari proteinuria abnormal yang melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.Ini biasanya sering dijumpai pada diskrasia sel plasma (mieloma multipel dan limfoma) yang dihubungkan dengan produksi monoklonal imunoglobulin rantai pendek.Rantai pendek ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh glomerulus dan di reabsorbsi kapasitasnya pada tubulus proksimal.Bila ekskersi protein urin total melebihi 3,5 gram sehari, sering dihubungkan dengan hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan edema (sindrom nefrotik).

Proteinuria Fisiologis

Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal.Beberapa  keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria.Pada keadaan fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan yang jumlahnya kurang dari 200 mg/hari dan bersifat sementara.Misalnya, pada keadaaan demam tinggi, gagal jantung, latihan fisik yang kuat terutama lari maraton dapat mencapai lebih dari 1 gram/hari, pasien hematuria yang ditemukan proteinuria masif, yang sebabnya bukan karena kebocoran protein dari glomerulus tetapi karena banyaknya protein dari eritrosit yang pecah dalam urin akibat hematuri tersebut (positif palsu proteinuria masif).

Proteinuria Patologis

Sebaliknya, tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria, misalnya pada penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjla obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-obatan analgestik dan kelainan kongenital kista, sering tidak ditemukan proteinuria.Walaupun demikian proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal dan merupakan indikator perburukan fungsi ginjal.Baik pada penyakit ginjal diabetes maupun pada penyakit ginjal non diabetes.

Kita mengenal 3 macam proteinuria yang patologis: Proteinuria yang berat, sering kali disebut masif, terutama pada keadaan nefrotik, yaitu protein didalam urin yang mengnadung lebih dari 3 gram/24 jam pada dewasa atau 40 mg/m²/jam pada anak-anak, biasanya berhubungan secara bermakna dengan lesi/kebocoran glomerulus.Sering pula dikatakan bila protein di dalam urin melebihi 3,5 gram/24 jam.

Penyebab proteinuria masif sangat banyak, yang pasti keadaan diabetes melitus yang cukup lama dengan retinopati dan penyakit glomerulus.Terdapat 3 jenis proteinuria patologis:

1.Proteinuria glomerulus, misalnya: mikroalbuminuria, proteinuria klinis.

2.Proteinuria tubular

3.Overflow proteinuria

Proteinuria Glomerulus

Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit ginjal dimana albumin adalah jenis protein yang paling dominan pada urin sedangkan sisanya protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah kecil saja.

Dua faktor utama yang menyebabkan filtrasi glomerulus protein plasma meningkat: 1). Ketika barier filtrasi diubah oleh penyakit yang dipengaruhi glomerulus, protein plasma, terutama albumin, mengalami kebocoran pada filtrat glomerulus pada sejumlah kapasitas tubulus yang berlebihan yang menyebabkan proteinuria. Pada penyakit glomerulus dikenal penyakit perubahan minimal, albuminuria disebabkan kegagalan selularitas yang berubah. 2). Faktor-faktor hemodinamik menyebabkan proteinuria glomerulus oleh tekanan difus yang meningkat tanpa perubahan apapun pada permeabilitas intrinsik dinding kapiler glomerulus.

Proteinuria ini terjadi akibat kebocoran glomerulus yang behubungan dengan kenaikan permeabilitas membran basal glomerulus terhadap protein.

1. Mikroalbuminuria

Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30mg/hari. Bila albumin di urin 30-300mg/hari atau 30-350 mg/hari disebut mikroalbuminuria. Mikroalbuminuria merupakan marker untuk proteinuria klinis yang disertai dengan penurunan faal ginjal LFG (laju filtrasi glomerulus) dan penyakit kardiovaskular sistemik. Pada pasien diabetes mellitus tipe I dan II, kontrol ketat gula darah, tekanan darah dan mikroalbuminuria sangat penting.

Hipotesis mengapa mikroalbuminuria dihubungkan dengan risiko penyakit kardiovaskular adalah karena disfungsi endotel yang luas. Beberapa penelitian telah membuktikan adanya hubungan peranan kegagalan sintesis nitrit oksid pada sel endotel yang berhubungan antara mikroalbuminuria dengan risiko penyakit kardiovaskular.

2. Proteinuria Klinis

Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semi kuantitatif misalnya dengan uji Esbach dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan antara 1-5 g/hari.

Proteinuria Tubular

Jenis proteinuria ini mempunyai berat molekul yang rendah antara 100-150 mg/hari, terdiri atas β-2 mikroglobulin dengan berat molekul 14000 dalton. Penyakit yang biasanya menimbulkan proteinuria tubular adalah: renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Faankoni, pielonefritis kronik dan akibat cangkok ginjal.

Overflow Proteinuria

Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel)  berhubungan dengan sejumlah besar ekskresi rantai pendek/protein berat molekul rendah (kurang dari 4000 dalton) berupa Light Chain Imunoglobulin, yang tidak dapat di deteksi dengan pemeriksaan dipstik/ yang umumnya mendeteksi albumin/ pemeriksaan rutin biasa , tetapi harus pemeriksaan khusus. Protein jenis ini disebut protein Bence Jonespenyakit lain yang dapat menimbulkan protein Bence Jones adalah amiloidosis dan makroglobulinemia.

Proteinuria Isolasi

Adalah sejumlah protein yang ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien sehat yang tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit sistemik.proteinuria ini hampir ditemukan secara kebetulan dapat menetap/persisten, dapat pula hanya sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik tubuh pasien. Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori: 1) jinak dan 2) yang lebih serius lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara persisten.

Proteinuria Isolasi Jinak

1. Proteinuria fungsional

Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena berbagai penyakit. Proteinuria tersebut adalah jenis glomerulus yang diyakini disebabkan oleh perubahan hemodinamik ginjal yang meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.

2. Proteinuria transien idiopatik

Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anak-anak dan dewasa muda, yang ditandai dengan proteinuria yang timbul selama pemeriksaan urin rutin orang sehat tetapi hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan kembali.

3. Proteinuria intermitten

Terdapat pada lebih dari separuh contoh urin pasien yang tidak mempunyai bukti penyebab proteinuria. Prognosis pada kebanyakan pasien adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang setelah beberapa tahun.

4. Proteinuria ortostatik (postural)

Pada semua pasien dengan ekskresi protein massif, proteinuria meningkat pada posisi tegak dibandingkan posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnosis dan prognosis. Proteinuria sering terjadi pada usia dewasa muda, jarang terdapat pada usia di atas 30 tahun.

Patofosiologi proteinuria ortostatik tidaklah diketahui. Walaupun biasanya prognosis proteinuria ortostatik baik, persisten (non-ortostatik) proteinuria berkembang pada segelintir orang.

Proteinuria Terisolasi yang Persisten/Menetap

Anamnesis secara lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mencari penyakit ginjal/sistemik yang menjadi penyebabnya.

Cara Mengukur Protein di Dalam Urin

Metode yang dipakai untuk mengukur proteinuria saat ini sangat bervariasi dan bermakna.Metode dipstik mendeteksi sebagian besar albumin dan memberikan hasil positif palsu bila pH >7,0 dan bila urin sangat pekat atau terkontaminasi darah.Urin yang sangat encer menutupi proteinuria pada pemeriksaan dipstik.Jika proteinuria yang tidak mengndung albumin dalam jumlah cukup banyak akan menjadi negatif palsu.Ini terutama sangat penting untuk menentukan protein Bence Jones pada urin pasien dengan multipelk mieloma.Tes untuk mengukur konsentrasi urin total secara benar seperti pada presipitasi dengan asam sulfosalisilat atau asam triklorasetat.Sekarang ini, dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan kemampuan mengukur mikroalbuminuria (30-300 mg/hari) dan merupakan petanda awal dari penyakit glomerulus yang terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada nefropati diabetik dini.

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein.Sejumlah besar protein secara normal melewati kapiler glomerulus, tetapi tidak memasuki urin.Muatan dan selektifitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin, dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus.Akan tetapi, jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plsama ke dalam urin (proteinuria glomerulus).Protein yang lebih kecil (<20kDal) secara bebas disaring tetapi diabsorbsi kembali oleh tubulus proksimal.Pada individu normal ekskresi kurang dari 150 mg/hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari, sisanya protein pada urin akan disekresi oleh tubulus atau adanya sejumlah kecil β-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim-enzim dan hormon-hormon peptida.

Dalam keadaan normal glomerulus endotel membentuk barier yang menghalangi sel maupun partikel lain menembus dindingnya.Membran basalis glomerulus menangkap protein besar (>100kDal) sementara foot processes dari epitel atau podosit akan memungkinkan lewatnya air dan solut kecil untuk transport melalui saluran yang sempit.Saluran ini ditutupi oleh anion glikoprotein yang kaya akan glutamat, asam partat, asam sialat yang bermuatan negatif pada pH fisiologis.Muatan negatif ini akan menghalangi transport molekul anion seperti albumin.

EMBOLI AIR KETUBAN

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Fak.Kedokteran UMJ JAKARTA

EPIDEMIOLOGI

Emboli air ketuban adalah salah satu kondisi paling katastropik yang dapat terjadi dalam kehamilan.

Kondisi ini amat jarang 1 : 8000 - 1 : 30.000 dan sampai saat ini mortalitas maternal dalam waktu 30 menit mencapai angka 85%. Meskipun telah diadakan perbaikan sarana ICU dan pemahaman mengenai hal hal yang dapat menurunkan mortalitas, kejadian ini masih tetap merupakan penyebab kematian ke III di Negara Berkembang

ETIOLOGI

Patofisiologi belum jelas diketahui secara pasti. Diduga bahwa terjadi kerusakan penghalang fisiologi antara ibu dan janin sehingga bolus cairan amnion memasuki sirkulasi maternal yang selanjutnya masuk kedalam sirkulasi paru dan menyebabkan :

• Kegagalan perfusi secara masif
• Bronchospasme
• Renjatan

Akhir akhir ini diduga bahwa terjadi suatu peristiwa syok anafilaktik akibat adanya antigen janin yang masuk kedalam sirkulasi ibu dan menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi klinik.

FAKTOR RESIKO

Emboli air ketuban dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan namun sebagian besar terjadi pada saat inparu (70%) , pasca persalinan (11%) dan setelah Sectio Caesar (19%)

Faktor resiko :

1. Multipara
2. Solusio plasenta
3. IUFD
4. Partus presipitatus
5. Suction curettahge
6. Terminasi kehamilan
7. Trauma abdomen
8. Versi luar
9. Amniosentesis

GAMBARAN KLINIK

Gambaran klinik umumnya terjadi secara mendadak dan diagnosa emboli air ketuban harus pertama kali dipikirkan pada pasien hamil yang tiba tiba mengalami kolaps.

Pasien dapat memperlihatkan beberapa gejala dan tanda yang bervariasi, namun umumnya gejala dan tanda yang terlihat adalah segera setelah persalinan berakhir atau menjelang akhir persalinan, pasien batuk batuk, sesak , terengah engah dan kadang ‘cardiac arrest’

DIAGNOSIS

Diagnosa pasti dibuat postmortem dan dijumpai adanya epitel skaumosa janin dalam vaskularisasi paru.

Konfirmasi pada pasien yang berhasil selamat adalah dengan adanya epitel skuamosa dalam bronchus atau sampel darah yang berasal dari ventrikel kanan

Pada situasi akut tidak ada temuan klinis atau laboratoris untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosa emboli air ketuban, diagnosa adalah secara klinis dan per eksklusionum.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan primer bersifat suportif dan diberikan secara agresif.

Terapi awal adalah memperbaiki cardiac output dan mengatasi DIC

Bila anak belum lahir, lakukan Sectio Caesar dengan catatan dilakukan setelah keadaan umum ibu stabil

X ray torak memperlihatkan adanya edema paru dan bertambahnya ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan.

Laboratorium : asidosis metabolik ( penurunan PaO2 dan PaCO2)

Terapi tambahan :

1. Resusitasi cairan
2. Infuse Dopamin untuk memperbaiki cardiac output
3. Adrenalin untuk mengatasi anafilaksis
4. Terapi DIC dengan fresh froozen plasma
5. Terapi perdarahan pasca persalinan dengan oksitosin
6. Segera rawat di ICU

PROGNOSIS

Mortalitas perinatal kira kira 65% dan sebagian besar yang selamat baik ibu maupun anak akan mengalami skualae neurologi yang parah.

Program – Program Penanggulangan Kesehatan Masyarakat Kurang Mampu

KEBIJAKAN OPERASIONAL

1.     Program Pelayanan Kesehatan Gratis adalah program bantuan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan dan Pemerintah Kabupaten/Kota untuk pelayanan kesehatan  bagi masyarakat Sulawesi Selatan. Program ini diselenggarakan berdasarkan kebijakan Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Selatan selama kurun waktu 2008-2013 dengan harapan agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat Sulawesi Selatan.

2.     Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.

3.     Penyelenggaraan pelayanan kesehatan gratis untuk masyarakat Sulawesi Selatan mengacu pada azas/prinsip :

a.     Transparansi.

b.     Akuntabilitas Publik.

c.      Team Work.

d.     Inovatif.

e.     Cepat, Cermat dan Akurat.

f.      Pelayanan terstruktur dan berjenjang.

g.     Kendali mutu dan kendali biaya

MACAM – MACAM PROGRAM PEMERINTAH

1. ASKESKIN

Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien, maka Pemerintah Pusat dhi. Departemen Kesehatan memberikan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).

2. JAMKESMAS

Tujuan Penyelenggaraan Program Jamkesmas Secara umum, Jamkesmas dibangun untuk memberikan akselerasi dalam peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Secara khusus program ini ditujukan untuk meningkatkan cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu guna mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit. Melalui program ini pula diharapkan akan terjadi proses penyelenggaraan pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntable yang pada akhirnya akan berdampak kepada peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Sasaran Program Jamkesmas adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia.

ü  Ketentuan Umum :

1.     Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI), serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat.

2.    Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.

3.    Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit.

4.    Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yangdiketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan.

5.    Pada keadaan gawat darurat (emergency ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini.

6.    RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan.

7.    Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : (a) Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. (b) Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit

8.    Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini.

ü  Prosedur pelayanan jaminan kesehatan masyarakat (jamkesmas)

Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut:

1.      Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya.

2.      Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kepesertaan, lihat pada bab III )

3.      Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yangditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, kecuali pada kasus emergency

4.      Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi :

·         Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit, BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM.

·         Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit

·         Pelayanan obat-obatan

·         Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostic

5.      Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap, petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP), dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan

6.      Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap, petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap.

7.      Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap, petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan, sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas.

8.      Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkanidentitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar, gelandangan, pengemis, karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Pelayanan atas anak terlantar, gelandangan, pengemis dibiayai dalam program ini.

3. JAMPERSAL

Jampersal dimaksudkan untuk menghilangkan hambatan finansial bagi ibu hamil untuk mendapatkan jaminan persalinan, yang di dalamnya termasuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan, dan pelayanan bayi baru lahir. Dengan demikian, kehadiran Jampersal diharapkan dapat mengurangi terjadinya Tiga Terlambat tersebut sehingga dapat mengakselerasi tujuan pencapaian MDGs, khususnya MDGs 4 dan 5.

v  Tujuan jampersal

·         Meningkatkan akses pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan, dan pelayanan nifas dan bayi baru lahir yang dilahirkannya (postnatal) yang dilakukan oleh tenaga kesehatan  dengan menghilangkan hambatan finansial dalam rangka menurunkan AKI dan AKB.

·         Memberikan kemudahan akses pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan, dan pelayanan nifas ibu, dan bayi baru lahir yang dilahirkannya  (postnatal) ke tenaga kesehatan

·         Mendorong peningkatan pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan,  dan pelayanan nifas ibu dan bayi baru lahir (postnatal) ke tenaga kesehatan.

·         Dengan dukungan Jampersal diharapkan makin mengurangi hambatan finansial yang dihadapi masyarakat yang selama ini tidak memiliki jaminan pembiayaan persalinan, agar mereka dapat mengakses pelayanan kesehatan ibu yang berkualitas, dalam upaya percepatan penurunan Angka Kematian Ibu di Indonesia.

v  Ada pun Ketentuan Pelayanan Jampersal :

1. Pasien tidak punya identitas penjaminan berupa kartu maskin, Askes, maupun asuransi

    kesehatan lain.

2. Untuk kasus kehamilan/ persalinan resiko tinggi

3. Untuk kasus komplikasi pasca persalinan (max. 42 hari pasca persalinan)

4. Bayi baru lahir sampai dengan usia 28 hari

v  Persyaratan Pelayanan Jaminan Persalinan

No.	Tempat Pelayanan	Persyaratan
1.	Instalasi Rawat Jalan (IRJ)	- KTP/ KSK - Surat rujukan dari puskesmas/ RSUD/ Bidan Praktek Swasta
2.	Instalasi Rawat Darurat (IRD)	- KTP/ KSK
3.	Instalasi Rawat Inap (IRNA)	- KTP/ KSK - Surat keterangan rawat inap dari ruang tempat pasien dirawat - Surat rujukan puskesmas/ RSUD/ bidan praktek swasta/ Acc MRS IRD

v  Jenis pelayanan jampersal

Pelayanan di tingkat pertama

1.      Fasilitas kesehatan

a.       Puskesmas

b.      Puskesmas PONED dan jaringannya (termasuk polindes dan poskesdes)

c.       Fasilitas ksehatan swasta yang memiliki perjanjian kerjasama (PKS) dengan tim pengelola kabupaten/kota.

2.      Pelayanan persalinan meliputi

a.       Pemeriksaan kehamilan

b.      Pertolongan persalinan normal

c.       Pelayanan nifas termasuk KB pascapersalinan

d.      Pelayanan bayi baru lahir

e.       Penanganan komplikasi pada kehamilan, persalinan, nifas dan bayi barulahir.

Pelayanan persalinan tingkat lanjutan

1.      Fasilitas kesehatan

Perawatan kelas III di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang memiliki perjanjian kerja sama (PKS) dengan tim pengelola kabupaten/kota.

2.      Pelayanan persalinan meliputi

a.       Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi (RESTI) dan penyulit.

b.      Pertolongan persalinan dengan resti dan penyulit  yang tidak mampu dilakukan dipelayanan tingkat pertama

c.       Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir  di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan yang setara.